Cảnh giác với máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người bệnh dùng thuốc chống đông

- 956 lượt xem - Xương khớp, Y học thường thức

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi và thường là do các chấn thương vào vùng đầu. Triệu chứng thường biểu hiện sau một khoảng thời gian dài, từ 3 tuần đến vài tháng.

Chúng ta cùng đi vào phần tiếp theo để tìm hiểu rõ hơn về Máu tụ dưới màng cứng mạn tính!.

1. VẬY TỤ MÁU MÀNG CỨNG MẠN TÍNH LÀ GÌ?

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính (MTDMCMT) là một bệnh cảnh khá thường gặp trong phẫu thuật thần kinh, với tỷ lệ khoảng 58/100 000 dân đối với nhóm trên 70 tuổi.nay gặp ở nhóm người trẻ tuổi hơn

Nguyên nhân chủ yếu do chấn thương vùng đầu gây vỡ mạch máu và một tỷ lệ nhỏ do chảy máu tiên phát. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến MTDMCMT thường liên quan đến hiện tượng teo não như người lớn tuổi, nghiện rượu, người mắc chứng sa sút trí tuệ, sử dụng thuốc chống  Triệu chứng thường gặp của MTDMCMT là đau đầu, lú lẫn, yếu liệt nửa người, thay đổi tính cách… Các triệu chứng này thường diễn biến từ từ và khó phát hiện.

Người lớn tuổi là những đối tượng có nguy cơ cao bị MTDMCMT do tăng nguy cơ ngã trong khi mạch máu trên vỏ não trở nên yếu hơn và dễ bị tổn thương hơn. Các bệnh lý nền như đái tháo đường, tăng huyết áp cũng làm tăng nguy cơ xảy ra MTDMCMT.

Ở bài viết này, chúng tôi báo cáo 01 trường hợp bệnh nhân lớn tuổi có máu tụ dưới màng cứng mạn tính do dùng thuốc chống đông với mong muốn cung cấp những thông tin hữu ích cũng như tầm quan trọng trong việc cảnh giác với máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người có bệnh lý phải dung thuốc chống đông

2.CÁCH CHẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG PHÁ ĐIỀU TRỊ TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH

*Chẩn đoán:

MTDMCMT chủ yếu dựa vào CT scan sọ não và là phương tiện được đặt ra hàng đầu, đặc trưng với hình ảnh thấu kính một mặt lõm giảm tỷ trọng so với nhu mô não, trường hợp có chảy máu tái diễn hoặc thứ phát trên CT scan thấy sự đồng hoặc tăng tỷ trọng hỗn hợp, Hình ảnh khối máu tụ có thể đi qua được các đường khớp sọ nhưng không qua đường giữa.Vỏ bao có thể ngấm thuốc trong các hình ảnh chụp có tiêm thuốc cản quang. MRI một cận lâm sàng chẩn đoán chính xác nhất MTDMCMT, tuy nhiên MRI chỉ được làm khi mà hình ảnh trên CT không rõ ràng, Một số trường hợp được tiến hành chụp mạch để xác định nguyên nhân không do chấn thương như vỡ túi phình mạch, u mạch máu ở màng não…

* Phương pháp điều trị:

Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị cho máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Về điều trị nội khoa, đây là điều trị hỗ trợ trước – trong và sau phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi khối máu tụ gây ra các triệu chứng như đau đầu,nôn, yếu liệt nửa người.. máu tụ lớn đè đẩy đường giữa nhiều, chèn ép nhu mô não, tăng kích thước trong quá trình theo dõi… Mục đích của phẫu thuật là làm giảm đáng kể lượng máu tụ, giảm các triệu chứng, đồng thời tránh tái phát và các biến chứng. Phương pháp phổ biến và điều trị hiệu quả hiện nay là phẫu thuật khoan mở sọ 1 lỗ (Burr-hole craniostomy) và bơm rửa khối máu tụ, đặt dẫn lưu.  cũng chính là phương pháp đã được áp dụng trên bệnh nhân của chúng tôi. Ngoài ra còn có các phương pháp khác như phương pháp sử dụng mở sọ lỗ nhỏ (twist drill craniostomy), mở nắp sọ (craniectomy). Mở một lỗ khoan dường như là một phương pháp thường được sử dụng nhất để giải chèn ép não do máu tụ dưới màng cứng mạn tính trong vòng 20 năm vừa qua. Sự phổ biến của phương pháp này được chấp nhận và khẳng định bởi sự an toàn của nó, với tỉ lệ tử vong và tàn phế của khoan một lỗ có thể so sánh với mở nắp sọ nhỏ, trong khi đó tỉ lệ tái phát tương đương so với mở nắp sọ. Mở nắp sọ vẫn là phương pháp phẫu thuật ít tái phát nhất. Tuy nhiên, mặt nhược điểm của phương pháp này là nó lại là phương pháp có tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị nhiều nhất, và vì nó có tỉ lệ tàn phế cao nhất. Vì vậy có thể kết luận là khoan một lỗ (Burr-hole craniostomy) là kỹ thuật mang lại cả những ưu điểm của phương pháp khoan một lỗ nhỏ, với tỉ lệ điều trị thành công cao, tỉ lệ tàn phế và tử vong thấp. Một số lượng lớn các báo cáo dựa trên phương pháp khoan một lỗ trong nhiều năm đã phản ánh sự thật là hầu hết các phẫu thuật viên thần kinh sử dụng phương pháp này ngày nay.

Khác với thể cấp tính có tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề, thể mạn tính có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm. Tỷ lệ tử vong của MTDMCMT vào khoảng 2%. Tỉ lệ tử vong trong 1 năm sau phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi phụ thuộc vào bệnh lý sẵn có Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào tuổi, mức độ tri giác lúc thăm khám ban đầu và bệnh lý nền như bệnh tim mạch, huyết áp, bệnh thận, đái tháo đường….

3.ĐIỀU TRỊ TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÙNG VƯƠNG

Bệnh nhân nữ 77 tuổi, vào viện ngày 23/6/2021 với tình trạng đau đầu yếu nửa người bên phải, bệnh nhân có biểu hiện đau đầu cách ngày vào viện 01 tuần ở nhà dung thuốc không đỡ gần đây thấy yếu ½ người phải gia đình đưa vào PK Hùng Vương Sơn Dương khám chụp CT scan sọ não phát hiện máu tụ DMC bán cầu trái được chỉ định nhập viện Hùng Vương điều trị Bệnh nhân có tiền sử suy tim rung nhĩ đang dung thuốc chống đông,không có tiền sử bị ngã hay các chấn thương vào vùng đầu.

 

HÌNH ẢNH TRƯỚC MỔ VÀ SAU MỔ

Khám lúc vào viện bệnh nhân tỉnh Glasgow 15 điểm,da niêm mạc hồng đau đầu chóng mặt đồng tử 2 bên đều PXAS(+) yếu nửa người bên phải với cơ lực tay phải là 3/5 và cơ lực chân phải là 4/5. Trên CT scan sọ não không tiêm thuốc cản quang thấy hình ảnh khối hình liềm ở vùng trán thái dương đỉnh bên trái có tỉ trọng tăng giảm hỗn hợp, bề dày khoảng 20mm đè ép nhu mô não kế cận. được Chẩn đoán: máu tụ dưới màng cứng mạn tính bán cầu não trái/suy tim, rung nhĩ.  Diễn biến tại phòng cấp cứu, bệnh nhân có đau đầu chóng mặt da niêm mạc hồng tim nhịp nhanh không đều, yếu ½ người phải huyết động ổn định.bệnh nhân có chỉ định mổ nhưng khi làm xét nghiệm máu thấy có rối loạn đông máu nặng nên đã được hội chẩn với các Bs chuyên khoa tim mạch được siêu âm điện tim đánh giá các yếu tố nguy cơ bởi Chuyên gia Bs Piter  Trưởng Khoa Tim mạch Bệnh Viện Hùng Vương sau hội chẩn chúng tôi quyết định tạm hoãn mổ điều chỉnh đảo ngược chống đông

Sau 02 ngày điều trị bệnh nhân được làm lại XN Máu các chỉ số đông máu ổn định hơn và được chỉ định phẫu thuật dẫn lưu máu tụ.Bằng phương pháp khoan mở sọ 1 lỗ (Burr-hole craniostomy) và bơm rửa khối máu tụ, đặt dẫn lưu. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ vùng đỉnh bên trái tiến hành rạch da đỉnh bên trái một đường dài khoảng 03 cm, khoan sọ một lỗ,thấy màng cứng tím đen, khâu treo màng cứng đốt cầm máu màng cứng mở màng cứng thấy nhiều dịch máu đã giáng hóa chảy ra với áp lực cao, tiến hành bơm rửa máu tụ với dd nacl0,9% đến khi trong, đặt dẫn lưu DMC. Bơm đuổi khí khâu vết mổ, trong quá trình phẫu thuật bệnh nhân tỉnh hoàn toàn và có thể trao đổi với Bs Phẫu thuật trong suất quá trình mổ.Sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh các chỉ số sinh tồn ổn định đỡ đau đầu tình trạng yếu nửa người cải cải thiện được chụp lại CT Scan sọ não kiểm tra và rút dẫn lưu sau 48h,được ra viện sau 01 tuần.

*Nguyên nhân gây ra khối máu tụ trên BN này có phải chắc chắn do thuốc chống đông ?

  • Cơ chế bệnh sinh của MTDMCMT được giải thích như sau: Sự va chạm (là nguyên nhân chính gây ra MTDMCMT) làm tổn thương tĩnh mạch vỏ não nhỏ hoặc tĩnh mạch bắc cầu gây xuất huyết trong khoang DMC. Trong khoảng 2 tuần tiếp theo, quá trình dịch hóa máu diễn ra, với sự xuất hiện màng bao quanh lấy khối máu tụ hình thành nên nang dịch. Nang dịch gồm hai màng: màng ngoài và màng trong, các màng này có thể bị calci hóa. Hơn một nửa trường hợp máu tụ dưới màng cứng bị dịch hóa và có xu hướng tăng thể tích. Điều này được lý giải theo ba nguyên nhân, do sự chảy máu tái diễn từ các tĩnh mạch bắc cầu hay từ các mạch máu tân tạo của màng ngoài bao máu tụ, phản ứng viêm và quá trình tiêu sợi huyết xảy ra dẫn đến xuất tiết dịch viêm từ lòng mạch máu tân tạo vốn rất mỏng manh vào khối máu tụ, khi khối máu dịch hóa làm áp lực thẩm thấu tại màng ngoài nang dịch tăng lên nên nước được hấp thụ vào khối máu này. Hậu quả cuối cùng, khối tăng thể tích gây hiệu ứng choán chỗ và bệnh nhân bắt đầu biểu hiện triệu chứng bệnh.
  • Các triệu chứng thường gặp: đau đầu (89,6%), lú lẫn (71,7%), liệt nửa người (70,5%). Tuy nhiên triệu chứng thường không rõ ràng ngay từ đầu mà tiến triển dần dần trong một thời gian dài, từ 3 tuần đến vài tháng do vậy bệnh nhân MTDMCMT thường quên rằng mình bị ngã trước đó dẫn đến việc tiếp cận điều trị khá muộn và dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác.
  • Ở BN này sau khi khai thác toàn bộ quá trình bệnh và tìm hiểu các nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chúng tôi thấy phù hợp với chảy máu do dùng thuốc chống đông là hợp lý nhất.
  • Cảnh báo: Các biểu hiện của MTDMCMT rất đa dạng với nhiều triệu chứng khác nhau tùy theo từng bệnh nhân nhưng đa phần là có biểu hiện đau đầu và suy giảm ý thức có những trường hợp người lớn tuổi thường có tình trạng teo não, không những mất một lượng lớn tế bào thần kinh làm thay đổi tâm tính, trí nhớ, ảnh hưởng đến nhận thức, mà khi nhu mô não teo lại còn làm tăng khoảng cách từ vỏ não đến màng cứng khiến cho các tĩnh mạch bắc cầu căng dãn, lâu dài sẽ bị rách và xuất huyết dẫn đến MTDMCMT. Tình trạng này và MTDMCMT đều có thể biểu hiện bằng thay đổi tính cách, trầm cảm, lo âu. Do đó MTDMCMT dễ bị bỏ quên khi bệnh nhân có teo não hay Alzheimer. Vì vậy MTDMCMT nên được quan tâm đối với bất kỳ thay đổi thần kinh nào ở người lớn tuổi.

MTDMCMT dễ xảy ra hơn ở đối tượng có các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường. Ngoài ra, đột quỵ do xơ vữa mạch máu, một biến chứng của đái tháo đường xảy ra trên các mạch máu nhỏ của não cũng được xếp vào hàng yếu tố nguy cơ của MTDMC cũng nhấn mạnh thêm việc dự phòng té ngã, tránh các đợt hạ đường huyết, thận trọng trong việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu giúp giảm nguy cơ MTDMC.

Xem thêm: BỆNH SUY VAN TĨNH MẠCH CHI DƯỚI VÀ NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT

4.KẾT LUẬN VỀ ”MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH”

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính hay gặp ở người lớn tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau có tiên lượng tốt nếu chúng ta phát hiện sớm những dấu hiệu của nó, đặc biệt với các triệu chứng như đau đầu, lú lẫn, yếu nữa người hay rối loạn tâm thần kinh (như trầm cảm, hoang tưởng, thay đổi tính cách..). Bệnh thường diễn tiến âm thầm nên dễ gây nên bỏ sót của cả thầy thuốc và bệnh nhân. Về điều trị với MTDMCMT, phẫu thuật khoan 1 lỗ (Burr-hole craniostomy) và bơm rửa máu tụ,đặt dẫn lưu DMC là phương pháp phổ biến và hiệu quả hiện nay. Qua trường hợp được báo cáo, chúng tôi muốn gửi đến thông điệp “Hãy cảnh giác với máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người bệnh có sử dụng thuốc chống đông”.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. phẫu thuật cấp cứu sọ não 2018 BV Việt đức
  2. Phác đồ cấp cứu tim mạch 2020 (Nội bộ BV Hùng Vương)

 NGƯỜI BIÊN SOẠN

BS Nguyễn Xuân Chiến            Khoa: CTCH- BV Hùng Vương

 

Back To Top