Chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh bạch hầu

Bệnh bạch hầu là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính có giả mạc ở tuyến hạnh nhân, hầu họng, thanh quản, mũi.

Tình hình dịch

Năm 2020 226 trường hợp mắc chủ yếu tại các tỉnh Đắk Lắk, Đắk Nông,Gia Lai, Kon Tum, Quảng Ngãi và Quảng Trị và giảm trong các năm 2021 (có 6 trường hợp mắc) và năm 2022 (có 2 trường hợp mắc).

– Năm 2023, cả nước ghi nhận 57 trường hợp mắc bệnh bạch hầu (có kết quả xét nghiệm PCR dương tính và nuôi cấy) tại 3 tỉnh Hà Giang, Điện Biên và Thái Nguyên , số mắc tập trung vào 5 tháng cuối năm (55 trường hợp mắc), trong đó 7 trường hợp tử vong.

– Năm 2024: 5 trường hợp, 1 tử vong. Trong đó, tỉnh Hà Giang có 3 trường hợp (tháng 1, 2, và 4) tại các ổ dịch cũ (H.Mèo Vạc, H.Đồng Văn, H.Yên Minh). Tỉnh Nghệ An (H.Kỳ Sơn) có 1 trường hợp mắc và tử vong (tháng 6). Tỉnh Bắc Giang (H.Hiệp Hòa) có 1 trường hợp mắc bệnh (tháng 7), là ca tiếp xúc gần với trường hợp tử vong của tỉnh Nghệ An.

Căn nguyên gây bệnh

• Trực khuẩn Bạch hầu (Corynebacterium diphtheriae) hình que, dài 1-9 µm, rộng 0,3 – 0,8 µm, không di động, không có vỏ, không tạo nha bào, trực khuẩn gram dương. Trực khuẩn Bạch hầu sống lâu ở giả mạc và họng của bệnh nhân.
• Trong điều kiện thiếu ánh sáng vi khuẩn sống tới 6 tháng, và tồn tại lâu trên các đồ chơi của trẻ bị Bạch hầu, áo choàng của nhân viên y tế … Trái lại, vi khuẩn Bạch hầu chết ở nhiệt độ 58°C trong vòng 10 phút, dưới ánh sáng mặt trời vi khuẩn chết trong vài giờ.

Biểu hiện của bệnh bạch hầu 

+ Tại chỗ: do ngoại độc tố của vi khuẩn tác động, gây phản ứng tạo ra giả mạc tại đường hô hấp trên.

+ Toàn thân: ngoại độc tố của vi khuẩn Bạch hầu gây nên tình trạng nhiễm độc nhiều cơ quan như thần kinh (liệt), cơ tim, thận …, nguy cơ tử vong cao

• Chủ yếu là lây trực tiếp qua đường hô hấp khi bệnh nhân nói, ho, hắt hơi truyền bụi nước mang vi khuẩn từ người bệnh sang người lành.
• Bệnh cũng lây truyền gián tiếp qua đồ dùng của bệnh nhân, thức ăn … mang vi khuẩn. Ngoài ra, vi khuẩn cũng lây qua các tổn thương trên da như vết thương, nốt đốt của côn trùng… dẫn đến Bạch hầu da.

Cơ chế bệnh sinh

• C.diphtheriae xâm nhập qua đường mũi, miệng rồi định vị ở niêm mạc đường hô hấp trên, sau thời gian ủ bệnh, ở những chủng có khả năng tiết độc tố, độc tố được sản xuất, bám vào màng tế bào rồi xuyên qua màng đi vào máu và phát tán đến các cơ quan.
• Độc tố là một protein cấu tạo bởi một chuỗi peptide, có trọng lượng phân tử khoảng 62.000 daltons, có 2 thành phần A và B.
• Thành phần B sẽ kết dính với thụ thể ở màng tế bào, sau đó thành phần A chuyển vào bên trong tế bào và có khả năng tiêu huỷ tế bào, làm đình trệ tổng hợp protein của tế bào.
• Ở cơ tim bị nhiễm độc, nồng độ carnitine giảm và điều này có liên quan đến bệnh lý của cơ tim.
• Hoại tử mô rất dữ dội tại nơi khuẩn lạc phát triển, sự đáp ứng viêm tại chỗ kết hợp với sự hoại tử mô tạo thành một mảng chất tiết mà trên lâm sàng được gọi là giả mạc hay màng giả, màng này có khả năng lan nhanh, khi độc tố sản xuất nhiều thì vùng viêm càng lan rộng và sâu.
• Giả mạc bám rất chắc vào niêm mạc; màng bao gồm: các chất viêm, tế bào hoại tử, fibrin, hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu bì, tế bào mủ, màng này lành tự nhiên trong giai đoạn bệnh hồi phục .
• Vi khuẩn Bạch hầu tìm thấy rất nhiều ở giả mạc, nhưng thông thường không tìm thấy trong máu và các cơ quan nội tạng.

Dấu hiệu lâm sàng

Các triệu chứng bắt đầu có thể là bứt rứt, giảm hoạt động, khó chịu, chán ăn, sốt nhẹ và đau họng

Diễn tiến thành mảng xám, dày “giả mạc”

Các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào vị trí: bạch hầu hầu họng, thanh quản, mũi; ‘Cổ bò’ (sưng to các hạch lympho và mô xung quanh).  Diễn tiến cổ bò có liên quan đến tử vong và bệnh nặng cao hơn

Lâm sàng

• Độc tố có thể gây tổn thương bất kỳ cơ quan nào hay mô nào, nhưng tổn thương chủ yếu là tim, hệ thần kinh và thận. Một lượng rất nhỏ độc tố có thể gây hoại tử ngoài da
• Nếu giả mạc lan rộng, số lượng độc tố sẽ được hấp thụ nhiều. Độc tố Bạch hầu hấp thụ vào máu và phân tán khắp cơ thể.
• Trong Bạch hầu họng, độc tố vào hệ tuần hoàn nhiều hơn so với bệnh hầu thanh quản, khí quản, Bạch hầu da. Độc tố Bạch hầu gây tổn thương hệ thống thần kinh, cơ tim, thận, thượng thận…
• Các dấu hiệu toàn thân và nhiễm độc:+ Sốt cao 39-40°C, gan to.

  + Biểu hiện nhiễm độc nặng: da xanh nhợt, mệt lả, môi tím, mắt thâm quầng, khó thở.

  + Các biến loạn về tim mạch: tim nhịp nhanh, loạn nhịp, nhịp ngựa phi, huyết áp hạ.

  + Nước tiểu ít, trong nước tiểu có albumin, đôi khi tăng urê máu.

  + Có thể xuất huyết ngoài da, bầm tím nơi tiêm, chảy máu cam.

  + Xét nghiệm máu: Bạch hầu tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân, tiểu cầu hạ.

• Diễn biến: thường rất nặng, nếu điều trị sớm bằng kháng huyết thanh (SAD), kháng sinh và hồi sức tích cực bệnh có thể khỏi. Tiến triển của Bạch hầu ác tính có thể dưới các hình thái:- Tối cấp: tử vong sau 24-36 giờ với các triệu chứng khó thở, ỉa lỏng, xuất huyết và truỵ mạch.

  – Tiến triển nhanh: tử vong sau 5-6 ngày của bệnh do ngạt thở và xuất huyết, rối loạn tim mạch, hoặc ngạt thở do giả mạc lan rộng xuống thanh quản, các nhánh khí quản, mở khí quản ít có tác dụng.

  – Tiến triển bán cấp: biểu hiện Bạch hầu ác tính thứ phát.

Các thể lâm sàng

Bạch hầu da

Hiếm gặp, thường do bị tổn thương trước như loét trợt ngoài da, da bị xây xát, chốc lở… không gặp ở người da lành.

Biểu hiện: có giả mạc hơi xám bám vào vùng da bị tổn thương trước, khi bóc tách gây chảy máu.

Bạch hầu rốn: là hình thái của Bạch hầu da, gặp ở trẻ sơ sinh, xuất hiện giả mạc ở rốn, dính chặt vào niêm mạc, tự rơi sau 2-3 tuần.

Bạch hầu âm đạo: hiếm gặp

Ở trẻ gái, môi lớn bị viêm loét và có giả mạc dính chặt vào niêm mạc, bóc tách chảy máu. Toàn trạng tốt, không sốt.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

• Phát hiện sớm, cách ly khi phát hiện ca bệnh.
• Sử dụng kháng độc tố bạch hầu.
• Kháng sinh ngay để ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn, giảm biến chứng.
• Theo dõi và chăm sóc hỗ trợ để ngăn ngừa và điều trị các biến chứng (tắc nghẽn đường thở, viêm cơ tim…).
• Chăm sóc toàn diện cho người bệnh; thủ thuật can thiệp đường thở khi cần thiết.
• Kháng sinh không thể điều trị thay thế kháng độc tố nhưng rất cần thiết để ngăn chặn sự sản xuất tiếp tục độc tố của vi khuẩn.
• Penicillin G: 50.000 – 100.000 đơn vị/kg/ngày chia 2 lần, tiêm bắp 14 ngày cho đến khi hết giả mạc.
• Erythromycin uống: trẻ em 30-50mg/kg/ngày; người lớn 500mg x 4 lần/ngày dùng 14 ngày cho đến khi hết giả mạc.
• Hoặc Azithromycin: trẻ em: 10-12mg/kg/ngày, người lớn: 500mg/ngày x 14 ngày.
• Cân bằng nước điện giải.
• Nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp tim (block nhĩ thất cấp 2 Mobitz II có thể dùng máy tạo nhịp tạm thời Pacemaker ngoài da hoặc qua tĩnh mạch cảnh.
• Với trường hợp viêm cơ tim điều trị theo phác đồ viêm cơ tim, nếu viêm cơ tim nặng hoặc có sốc tim không đáp ứng với trợ tim có thể dùng ECMO V-A cho bệnh nhân nếu có điều kiện.
• Bệnh nhân có suy đa tạng, suy thận có thể lọc máu liên tục (CVVH) nếu có chỉ định.
• Có thể sử dụng corticoid trong trường hợp bạch hầu ác tính, và bạch hầu thanh quản có phù nề nhiều.
• Đảm bảo dinh dưỡng: tĩnh mạch hoàn toàn hay kết hợp qua đường tiêu hóa tùy thuộc tình trạng người bệnh

Phòng bệnh

• Tất cả người bệnh nghi bạch hầu phải được vào viện để cách ly cho đến khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn hai lần âm tính. Mỗi mẫu bệnh phẩm được lấy cách nhau 24 giờ và không quá 24 giờ sau khi điều trị kháng sinh. Nếu không có điều kiện làm xét nghiệm thì phải cách ly bệnh nhân sau 14 ngày điều trị kháng sinh.
• Rửa tay đúng quy cách bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn.
• Nhà ở của người bệnh, dụng cụ trong phòng, đồ dùng, quần áo của người bệnh phải tẩy uế và sát khuẩn.
• Tiêm chủng vắc xin đầy đủ cho trẻ em và người lớn