TS. BS. Hoàng Bùi Hải
Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Đại học Y Hà Nội
1. ĐẠI CƯƠNG
Đau ngực (chest pain) là nguyên nhân đứng thứ hai trong các lí do vào viện tại khoa cấp cứu, mỗi năm ở Mỹ có khoảng sáu triệu lượt bệnh nhân vào cấp cứu vì đau ngực. Nguyên nhân đau ngực có nhiều loại khác nhau, có nguồn gốc từ ngực hoặc ở ngoài ngực. Trong đó có nhiều trường hợp đau ngực lâm sàng không biểu hiện gì đặc biệt cho đến khi tử vong. Yêu cầu của cấp cứu là tránh bỏ sót các nguyên nhân đau ngực đe doạ tính mạng.
2.1. Đau ngực có 6 nguyên nhân nguy hiểm mà người bác sĩ cấp cứu cần phải loại trừ
– Hội chứng vành cấp
– Bóc tách động mạch chủ
– Tắc động mạch phổi
– Tràn khí màng phổi dưới áp lực
– Ép tim cấp
– Viêm trung thất do thủng thực quản
2.2. Một số nguyên nhân khác, ít nguy hiểm hơn
– Do tim: bệnh van tim, bệnh nhiễm khuẩn, tràn dịch màng tim
– Do phổi: viêm phổi, viêm phế quản, ung thư phổi
– Do tiêu hoá: viêm dạ dày thực quản trào ngược, thoát vị hoành thể trượt, viêm tuỵ cấp
– Do cơ xương: gãy xương sườn, căng cơ, viêm khớp sụn sườn
– Nguyên nhân tâm lý: ở cấp cứu chẩn đoán được thiết lập khi loại trừ các nguyên nhân khác.
– Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: herpes, bệnh mạch collagen bao gồm lupus, xơ cứng bì, bệnh Kawasaki, viêm động mạch, bệnh sarcoid
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm của đau ngực
– Đau đột ngột hay gặp trong bóc tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi dưới áp lực, tắc động mạch phổi.
– Tràn khí màng phổi có thể khởi phát sau gắng sức hoặc tự nhiên.
– Đau ngực do tắc động mạch phổi kiểu tức nặng sau xương ức nếu tắc nhánh lớn, hay kèm theo rối loạn huyết động, đau ngực kiểu màng phổi khi hít vào thường kèm theo ho ra dây máu đen gặp trong tắc động mạch phổi ngoại vi, nhánh xa.
– Đau do bóc tách động mạch chủ thường lan ra sau lưng, đau do tràn khí màng phổi thường đau bên tràn khí
3.1.2. Tiền sử
– Bệnh lý mạch vành
– Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường, bệnh động mạch ngoại vi, ung thư
– Chấn thương, mới phẫu thuật khung chậu, thay khớp gối, cắt u xơ tử cung, cắt túi mật, mổ ung thư đại tràng, bất động lâu, đi máy bay đường dài, dùng thuốc tránh thai đường uống, lao phổi
– Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu, dùng cocain
3.1.3. Khám lâm sàng
– Khám lâm sàng bệnh nhân bóc tách động mạch chủ có thể không phát hiện gì đặc biệt. Hoặc biểu hiện chỉ là những dấu hiệu gợi ý, chẳng hạn như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, đau bụng tuỳ thuộc vào vị trí động mạch chủ bị tổn thương. Mất mạch một bên hoặc chênh lệch huyết áp 2 bên là dấu hiệu có ý nghĩa.
– Đau ngực kết hợp với sưng đau chân một bên có thể gợi ý nguyên nhân là tắc động mạch phổi.
– Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù ngoại vi gợi ý dấu hiệu suy tim phải có thể nguyên nhân là hội chứng vành cấp hoặc tắc động mạch phổi.
– Rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ vang một bên là dấu hiệu tràn khí màng phổi.
3.2. Cận lâm sàng
– Điện tim: là thăm dò cơ bản trong đau ngực ngoài việc loại trừ các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim điển hình (ST chênh lên, sóng Q). Có thể thấy dấu hiệu S1Q3T3 và T âm V1- V3 trong tắc động mạch phổi. Dấu hiệu điện thế thấp và luân phiên điện học trong ép tim.
– Men tim: CK, CK-MB; troponin T tăng trong nhồi máu cơ tim, ngoài ra có thể tăng trong tắc động mạch phổi cấp.
– D-dimer: Là một sản phẩm giáng hoá của fibrin, xét nghiệm này có độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp. Lâm sàng nghi ngờ tắc động mạch phổi thấp kết hợp với D-dimer âm tính (< 500 ng/l) có thể loại trừ tắc động mạch phổi cấp. D-dimer âm tính cũng là dấu hiệu gợi ý loại trừ bóc tách động mạch chủ.
– Công thức máu: Bạch cầu máu tăng trong viêm trung thất do thủng thực quản
– Khí máu động mạch: Trong trường hợp tắc động mạch phổi cấp biểu hiện shunt trong đó có tăng pH máu, giảm PaO2, giảm PaCO2.
– X.quang ngực: phát hiện tràn khí màng phổi; bóng tim to trong ép tim.
– CLVT động mạch phổi có cản quang thì sớm tìm huyết khối trong động mạch phổi nếu nghi ngờ tắc động mạch phổi; CLVT động mạch chủ thì muộn để tìm bóc tách động mạch chủ; CLVT ngực có thể thấy dịch quanh thực quản trong thủng thực quản gây viêm trung thất.
3.3. Chẩn đoán xác định
3.3.1. Bóc tách động mạch chủ
– Đột ngột đau ngực, đau bụng, đau như xé, như đâm, lan sau lưng
– Mất mạch ngoại vi, mạch cảnh 1 bên và chênh lệch huyết áp 2 tay (khác biệt > 20mmHg so sánh huyết áp 2 cánh tay).
– X.quang phổi: Trung thất rộng, quai động mạch chủ phồng
– Siêu âm Doppler động mạch chủ bụng: Có thể thấy phình và tách động mạch chủ bụng
– CLVT động mạch chủ có thuốc cản quang: Dấu hiệu bóc tách động mạch chủ, phân loại Stanford A (nếu tổn thương có bao gồm động mạch chủ lên), Stanford B (nếu tổn thương chỉ có ở đoạn động mạch chủ xuống).
3.3.2. Tắc động mạch phổi
– Chẩn đoán khó khăn, dễ bị sót
– Cần phải nghĩ đến tắc động mạch phổi trước tất cả các trường hợp đau ngực có thể kèm thêm các dấu hiệu suy tim phải cấp mà không rõ chẩn đoán
– Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: sau mổ thay khớp gối, khớp háng, cắt u xơ tử cung, cắt túi mật nội soi, cắt u đại tràng, đi máy bay đường dài, dùng thuốc tránh thai đường uống kéo dài
– Chiến lược chẩn đoán: thang điểm lâm sàng (Wells, Geneva cải tiến), định lượng D-dimer, chụp CLVT động mạch phổi
– Điểm Wells hay Geneva cải tiến thấp kết hợp D-dimer < 500 ng/l có thể loại trừ TĐMP trong hầu hết các trường hợp.
3.3.3. Ép tim
– Lâm sàng là tình trạng sốc, có dấu hiệu suy tim phải cấp: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính; nghe tim tiếng tim mờ; mạch đảo (HA tối đa tụt > 10 mmHg khi hít vào)
– Điện tim: điện thế thấp ở các chuyển đạo trước tim, dấu hiệu luân phiên điện học
– X.quang phổi: Bóng tim to (khi lượng dịch màng ngoài tim > 200ml)
– Xác định bằng siêu âm tim: có thể làm tại giường, dấu hiệu dịch tim bơi trong dịch, dịch màng ngoài tim ép thất phải
3.3.4. Tràn khí màng phổi dưới áp lực
– Là một chẩn đoán lâm sàng và xử trí bằng chọc kim dẫn lưu khí cấp cứu sau đó mở màng phổi
– Lâm sàng: Khó thở, đau ngực, rì rào phế nang mất hẳn ở một bên; rối loạn huyết động
– Không cần làm X.quang phổi, chỉ đợi X.quang phổi tại giường khi không phải tràn khí màng phổi dưới áp lực
3.3.4. Viêm trung thất do thủng thực quản
– X.quang phổi có thể thấy được các dấu hiệu đầu tiên của thủng thực quản viêm trung thất: tràn khí trung thất.
– CLVT cho thấy có dịch quanh trung thất, trung thất rộng, khí sau xương ức, dịch màng phổi
– Chụp thực quản có thuốc cản quang có hìn thoát thuốc ra trung thất là quan tiêu chuẩn vàng.
3.4. Chẩn đoán phân biệt
– Cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng vành cấp. Lâm sàng thường khó phân biệt một trường hợp có hội chứng vành cấp với các đau ngực khác. Hầu hết các bệnh nhân đau ngực nguy hiểm có xu hướng lo lắng, vã mồ hôi, khó thở.
– Phổi có ran, tim có thể có tiếng ngựa phi dấu hiệu suy tim trái cấp liên quan đến rối loạn chức năng thất trái cấp, tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện.
– Điện tim có thể thay đổi: ST chênh, sóng Q, bloc nhánh trái mới xuất hiện
– Men tim tăng: Troponin, CK/CK-MB
– Siêu âm tim: giảm vận động vùng
4. XỬ TRÍ
4.1. Mục tiêu điều trị, nguyên tắc điều trị
– Giảm đau cho bệnh nhân
– Nhanh chóng xử trí các dấu hiệu đe doạ tính mạng: rối loạn huyết động, hô hấp. Cần phải xử trí ngay mà không cần chờ đợi xét nghiệm. Tất cả các bệnh nhân đau ngực nguy hiểm đe doạ tính mạng cần phải theo dõi sát, liên tục các thông số sinh tồn, đặt đường truyền, làm xét nghiệm, làm điện tim và chụp x.quang tim phổi tại giường.
– Xử trí theo nguyên nhân đau ngực
4.2. Xử trí cụ thể
4.2.1. Bóc tách động mạch chủ
– Kiểm soát huyết áp và nhịp tim để làm giảm sự lan rộng của diện bóc tách
– Thuốc lựa chọn là kết hợp chẹn bêta (vd. esmolon) và natri nitroprusside hoặc nitroglycerin. Labetalon là thuốc chẹn alpha và bêta là thuốc được khuyến cáo dùng hạ huyết áp trong bóc tách động mạch chủ
– Tránh thuốc chống đông
– Chụp CLVT động mạch chủ có thuốc cản quang
– Nhập viện khoa tim mạch điều trị nội khoa nếu lóc tách động mạch chủ Stanford B
– Hội chẩn phẫu thuật tim mạch nếu lóc tách động mạch chủ stanford A.
4.2.2. Tắc động mạch phổi
– Phân loại tắc động mạch phổi huyết động không ổn định và huyết động ổn định.
– Xử trí tắc động mạch phổi huyết động không ổn định bao gồm: thuốc chống đông heparin chuẩn bolus 80 đơn vị/kg cân nặng, sau đó truyền duy trì 18 đơn vị/kg/giờ, duy trì APTT bệnh/chứng từ 1,5-2,5; thuốc tiêu sợi huyết ví dụ: alteplase 0,6 mg/kg cân nặng truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết, nên xem xét khả năng lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu thuật. Các bệnh nhân này phải được nhập viện vào khoa hồi sức tích cực.
– Với tắc động mạch phổi huyết động ổn định, dùng thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp như enoxaparin liều 1 mg/kg cân nặng, tiêm dưới da mỗi 12 giờ hoặc fondaparinux tiêm dưới da liều duy nhất trong ngày theo cân nặng (5mg nếu bệnh nhân < 50kg; 7,5mg nếu cân nặng bệnh nhân từ 50-100kg; 10mg khi cân nặng bệnh nhân > 100kg). Các bệnh nhân này có thể điều trị ở khoa nội tim mạch.
– Kết hợp sớm với thuốc kháng vitamin K đường uống, hoặc một số thuốc chống đông mới để làm giảm thời gian dùng heparin.
4.2.3. Tràn khí màng phổi dưới áp lực
– Chọc 1 kim tiêm tiêm đủ lớn vào khoang liên sườn 2 trên đường nách giữa cho khí thoát ra
– Mở màng phổi cấp cứu, hút dưới áp lực âm liên tục (-10 đến -20 cmH2O).
4.2.4. Ép tim cấp
– Truyền dịch nhanh
– Tránh các thuốc lợi tiểu, giãn mạch
– Dẫn lưu dịch màng ngoài tim cấp cứu
4.2.5. Viêm trung thất do thủng thực quản
– Dùng kháng sinh phổ rộng
– Hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực
5. TIÊN LƯỢNG
– Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân đau ngực và tình trạng rối loạn huyết động , hô hấp của bệnh nhân. Nếu xử trí càng sớm, phù hợp thì tiên lượng tốt hơn.
6. PHÒNG BỆNH
– Với bóc tách động mạch chủ: Điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái thào đường, bỏ thuốc lá, giảm béo
– Với tắc động mạch phổi: tránh tĩnh tại, dùng các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cơ học và thuốc chống đông dự phòng cho các bệnh nhân sau mổ có nguy cơ
– Điều trị bệnh lý dạ dày thực quản
– Tuân thủ dùng thuốc tránh gây loét dạ dày thực quản
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2012), Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà Xuất Bản Y học
2. Marin H. Kollef, Warren Isakow (2012), Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, Bản dịch Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn. NXB khoa học kỹ thuật.
3. Hoàng Bùi Hải (2013), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp, luận án tiến sĩ y học.
4. Judd E Hollander, Maureen Chase, Evaluation of chest pain in the emergency department, Uptodate, This topic last up-dated: May 7, 2013.
5. Warren J Manning, Management of aortic dissection, Uptodate, This topic last up-dated: Nov 20, 2013.
6. Brian D Hoit, Cardiac tamponade, Uptodate, This topic last up-dated: Nov 20, 2013.
7. Rich@rd W Light, Primary spontaneous pneumothorax in adults, Uptodate, This topic last up-dated: Apr 1, 2013.
8. Georges Triadafilopoulos, Boerhaave's syndrome: Effort rupture of the esophagus, Uptodate, This topic last up-dated: Jul 22, 2013.
Sưu tầm và biên soạn: Phạm Văn Học
CTHĐQT – Bệnh Viện Đa Khoa Hùng Vương.
