1. Đại cương:
Paracetamol còn có tên là Acetaminophen (APAP) là thuốc hạ sốt, giảm đau. Thuốc được sử dụng rộng rãi cho trẻ em từ thập kỷ 60 với đặc tính an toàn và hiệu quả cao ở trẻ em. Khả năng dung nạp thuốc ở trẻ em cao hơn so với người lớn. Nhưng APAP là thuốc thường gây quá liều ở trẻ em do nhiều nguyên nhân. Thuốc có dạng biệt dược chỉ có chứa hoạt chất Paracetamol, nhưng cũng có loại chứa Paracetamol kết hợp với codein, cafein, vitamin C …
Các dạng bào chế của APAP cũng rất phong phú: viên nén, viên đặt, viên sủi, dạng gói bột, sirô ,… và có nhiều loại hàm lượng khác nhau dùng cho trẻ em. Nhiều thống kê cho thấy dạng viên nén hàm lượng lớn (500 mg) khi dùng hay gây quá liều và ngộ độc cho trẻ.
2. Chuyển hóa và cơ chế gây độc của APAP:
APAP được sử dụng rộng rãi với tác dụng giảm đau, hạ sốt. Liều thông thường 10 – 15 mg / kg/ lần và cứ 4 – 6 giờ/1 lần, liều tối đa 90mg/kg/ngày. Liều điều trị có thể có vài tác dụng phụ, theo đa số các tác giả liều độc APAP là ≥ 150 mg/kg/ngày.
APAP được hấp thu nhanh sau khi uống, đạt mức đỉnh trong huyết tương sau 30 – 60 phút, hấp thu sẽ chậm với mức đỉnh sau 4 giờ nếu dùng quá liều. APAP được chuyển hóa chủ yếu ở gan và một phần nhỏ ở thận bằng cách liên hợp với Glucoronic và Sulfonic rồi đào thải qua thận. Chỉ có < 5% được chuyển hóa bởi Cytochrome P- 450 tạo thành chất chuyển hóa trung gian có hoạt tính độc cao là N- Acetyl – P Benzoquinoneime ( NAPQI) nó bị bất hoạt nhanh do liên hợp với Sulhydryl của Glutathione rồi đào thải qua thận hoặc mật. Vì số lượng nhỏ và đủ Glutathione cung cấp, do đó liều điều trị APAP có đặc tính an toàn. Ở liều cao APAP sẽ làm cạn kiệt kho dự trữ Glutathione của gan, chất trung gian hoạt tính cao NAPQI thừa sẽ gắn bền vững vào tế bào gan và gây hoại tử tế bào gan.
Gan dễ bị nhiễm độc hơn hoặc khi thiếu hụt Glutathione ở những trẻ suy dinh dưỡng, béo phì, đái đường, nghiện rượu hoặc đang dùng các chất có tác dụng gây cảm ứng enzyme chuyển hóa, thuốc làm tăng tạo NAPQI như nhóm thuốc chống co giật Phenobacbital, Rifamicin, Carbamazepine. Trẻ có tiền sử gia đình nhiễm độc gan với APAP sẽ tăng nguy cơ bị ngộ độc.
Trị liệu giải độc đặc hiệu ngộ độc APAP dựa trên cơ sở bổ sung dự trữ Glutathione của gan bị cạn kiệt, để trung hòa chất trung gian hoạt tính APAP. Trên lâm sàng NAC (N – Acetylcystein) là tiền chất của Glutathione thường được dùng điều trị ngộ độc APAP. Liều ngộ độc gan ở trẻ em khó xác định vì khó đo lường chính xác khi uống. Có thể nhiễm độc nặng mặc dù dùng liều thấp và ngược lại. Vì vậy các tác giả khuyên nên xem xét ngộ độc APAP ở bất kỳ trẻ uống APAP mà có dấu hiệu rối loạn chức năng gan, thậm chí nếu APAP không đạt đến giới hạn độc. Nếu mức APAP ở giới hạn độc sau điều trị kéo dài là dấu hiệu nặng nguy cơ tử vong cao.
3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
3.1. Lâm sàng: Diễn biến lâm sàng của ngộ độc cấp APAP điển hình gồm 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Thường xuất hiện từ < 24 giờ
Trẻ mệt mỏi, buồn nôn, nôn, khó chịu, vã mồ hôi, đau bụng, chán ăn, không rốn loạn ý thức.
Giai đoạn 2: Từ 24 đến 48giờ sau uống
Ngoài các triệu chứng giai đoạn 1 các triệu chứng về gan nặng lên, trẻ đau hạ sườn phải, tăng cảm giác đau, gan to, vàng da, đái ít.
Cận lâm sàng: Bilirubin tăng, men gan ( AST, ALT) tăng, PT giảm.
Giai đoạn 3: Từ 72 đến 96 giờ
Là giai đoạn toàn phát, biểu hiện dữ dội của ngộ độc: Trẻ mệt, buồn nôn, nôn và khó chịu trở lại. Suy gan với triệu chứng vàng da, gan to. Giảm Glucose máu, rối loạn đông máu và bệnh não do gan. Suy thận và bệnh cơ tim với biểu hiện suy tim, rối loạn nhịp tim.
Giai đoạn 4: Từ 7 đến 8 ngày sau uống
Trẻ có thể hồi phục hoặc tiến triển tử vong do suy gan toàn bộ, tăng Amoniac máu, xuất huyết, giảm đường máu và suy thân.
Ngộ độc APAP có thể biểu hiện triệu chứng ức chế thần kinh trung ương, sốc, hạ nhiệt độ và toan chuyển hóa.
3.2. Cận lâm sàng:
– Men gan AST, ALT bắt đầu tăng sau 24h uống liều độc. Đỉnh cao nhất là 72 – 96 giờ. AST và ALT tăng > 1000IU/ L là biểu hiện tổn thương gan nặng, AST tăng cao hơn ALT.
– Bilirubin tăng ở giai đoạn 2, tăng nhiều ở giai đoạn 3.
– Đường máu giảm
– Amoniac tăng với mức độ rối loạn chức năng gan. Trên 1,5 lần là dấu hiệu tiên lượng xấu.
– Rối loạn chức năng đông máu, Prothrombin (PT) giảm bắt đầu từ ngày thứ 2, giảm mạnh vào ngày thứ 3.
– Khí máu biểu hiện tình trạng nhiễm toan.
– Chức năng thận rối loạn: Ure, Creatinin tăng, nước tiểu có Protein, hồng cầu niệu.
– Có thể tăng Amylase máu và viêm tụy cấp.
– CT- Scanner sọ não: Có thể thấy hình ảnh phù não ở bệnh nhân hôn mê trong hội chứng não do gan.
– Định lượng nồng độ paracetamol trong máu: trong khoảng thời gian từ 4 – 24 giờ sau uống. Lấy máu trước 4 giờ thì kết quả có thể chưa chính xác được vì thuốc tiếp tục được hấp thu và phân bố.
4. Chẩn đoán ngộ độc Paracetamol: dựa vào 3 triệu chứng
* Trẻ uống quá liều APAP, lượng từ ≥ 150mg/kg/ngày
* Có triệu chứng:
– Lâm sàng: rối loạn tiêu hóa, suy chức năng gan, rối loạn đông máu, suy thận
– Xét nghiệm: men gan tăng, bilirubin tăng, glucose giảm, PT giảm.
* Định lượng nồng độ APAP huyết tương, có ngộ độc gan khi:
– Sau 4 giờ: tăng > 200 mcg/l
– Sau 15 giờ: > 30 mcg/l
Để chẩn đoán xác định:
– Có 2/3 tiêu chuẩn trên
– Tuy nhiên việc xác định liều chính xác ở trẻ nhỏ rất khó. Vì vậy khi nghi ngờ trẻ uống quá liều APAP mà có triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm thì phải điều trị ngay NAC. Cần chú ý những trẻ có nguy cơ cao: nồng độ APAP đạt ≥ 150 mcg/l hoặc thấp hơn là đã có thể bị ngộ độc.
5. Điều trị ngộ độc paracetamol:
5.1. Nguyên tắc điều trị: theo nguyên tắc chung, cần hết sức khẩn trương, phối hợp các biện pháp sau
– Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể
– Giải độc đặc hiệu
– Điều trị các rối loạn chức năng
5.2. Điều trị cụ thể: chỉ nhấn mạnh những điểm chú ý trong ngộ độc APAP.
5.2.1. Xử trí ban đầu:
– Gây nôn: khi bệnh nhân đến sớm < 1 giờ sau uống APAP.
– Rửa dạ dày: bằng nước sạch, ấm. Hoặc NaCL 0.9%
– Dử dụng than hoạt: liều 1g/kg/1lần, uống sau rửa dạ dày có tác dụng làm giảm hấp thu APAP.
5.2.2. Tại bệnh viện:
* Đảm bảo duy trì chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn và thần kinh
* Giải độc đặc hiệu: rất quan trọng
– Nguyên tắc: Bổ sung dự trữ Glutathione cho gan bị cạn kiệt để trung hòa chất chuyển hóa trung gian hoạt tính cao có tác dụng gây độc gan. Trong lâm sàng NAC (N – Acetylcystein) là tiền thân của glutathione được sử dụng rộng rãi.
– Chỉ địnhdùng APAP:
+ Nồng độ APAP trong máu cao trong mức gây độc sau uống 4 – 24 giờ
+ Khi không rõ thời gian ngộ độc APAP
+ Có thể có ngộ độc APAP sau khi uống quá liều, có rối loạn chức năng gan, sau khi đã loại trừ nguyên nhân khác.
Điều trị NAC được dùng sớm < 10 giờ sau uống liều ngộ độc, có thể dự phòng tổn thương gan.
– Dạng NAC: uống hoặc tiêm
+ Dạng uống: nhiều biệt dược. Ví dụ: Mucomyst, Acemuc gói 100mg, 200 mg.
Liều dùng:
. Tấn công: 140mg/kg duy nhất 1 liều. Sau 4 giờ dùng tiếp:
. Liều duy trì: 70mg/kg/lần. Uống đủ 17 liều, khoảng cách 4 giờ/ lần.
Sử dụng đủ 17 liều NAC duy trì ngay cả khi định lượng APAP không còn trong máu.
Thuốc sử dụng an toàn, hiệu quả, ít tác dụng phụ. Thuốc được pha với nước lọc, nước quả hoặc sữa để uống.
+ Dạng tiêm: nhiều biệt dược. Ví dụ: Fluimucil, Acetadote.
. Chỉ định: khi bệnh nhân nôn, dịch dạ dày nâu bẩn, xuất huyết dạ dày.
. Liều dùng cho trẻ em: (<20kg)
Liều đầu: 150mg/kg pha trong glucose 5% với khối lượng 3ml/kg truyền trong 15 phút.
Liều tiếp: 50ml/kg pha trong glucose 5% với khối lượng 7ml/kg truyền trong 4 giờ.
Liều tiếp: 100ml/kg pha trong glucose 5% với khối lượng 14ml/kg truyền trong 16 giờ.
Khi sử dụng NAC tiêm tĩnh mạch có thể có tác dụng phụ: nổi mẩn, đỏ mặt, phù mạch, co thắt thanh quản, tăng huyết áp. Nếu có: ngừng truyền, cho kháng Histamin tổng hợp. Khi bệnh nhân ổn định: cho NAC lại với tốc độ chậm 50 mg/kg/4 giờ.
Sau khi sử dụng NAC, nếu nồng độ APAP huyết tương giảm dưới ngưỡng độc thì dừng điều trị, nếu còn triệu chứng hoặc kết quả xét nghiệm bất thường : tiếp tục duy trì NAC liều 150 mg / kg / giờ.
*Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác:
– Truyền máu, Plasma tươi: khi có thiếu máu và cung cấp yếu tố đông máu.
– Cho vitamin K: tiêm bắp hoặc dưới da nếu PT giảm <70%.
– Chống hạ đường máu: truyền glucose 0,5g/kg.
– Điều trị rối loạn điện giải
– Chống nhiễm khuẩn
– Đảm bảo chăm sóc, ăn uống đầy đủ: ăn bằng sonde hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch
